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INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO SSA-827

ESTAS INSTRUCCIONES EN ESPAŃOL PROVEEN UNA TRADUCCIÓN DE LAS PREGUNTAS QUE SE ENCUENTRAN EN EL

FORMULARIO SSA-827 EN INGLÉS. USTED DEBE FIRMAR, FECHAR Y DEVOLVER LA VERSIÓN EN INGLÉS DEL SSA-827 A LA

OFICINA LOCAL DEL SEGURO SOCIAL PARA PODER PROCESAR SU CASO POR INCAPACIDAD.

A QUIEN, pertenecen los expedientes que se divulgarán – Indique su primer y segundo nombre y apellido(s), su número de

Seguro Social, y su fecha de nacimiento.

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL (SSA)

** POR FAVOR, LEA TODAS LAS PÁGINAS DEL FORMULARIO ANTES DE FIRMAR **

Voluntariamente, autorizo y solicito divulgación (incluso por intercambio verbal, por escrito y medios electrónicos):

DE QUÉ

Todos mis expedientes médicos, así como expedientes escolares y cualquier otra información relacionada con mi

capacidad para desempeñar tareas. Esto incluye el permiso específico para divulgar:

1. Todos los expedientes y otra información relacionada con el tratamiento, hospitalización y atención ambulatoria de mi(s)

impedimento(s), incluso y no limitado a:

•

Impedimentos psicológicos, psiquiátricos u otros trastornos mentales (excluye las «notas de psicoterapia», según definido en el

CFR 45, parte 164.501)

•

Abuso de drogas, alcoholismo o abuso de otras sustancias

•

Anemia de células falciforme

•

Expedientes que puedan indicar la presencia de enfermedades contagiosas o que no son transmisibles y pruebas de detección o

registro de VIH/SIDA.

•

Impedimentos asociados con los genes (incluso resultados de pruebas genéticas)

2. Información sobre cómo mis impedimentos afectan mi capacidad para llevar a cabo tareas y actividades del diario vivir, y mi

capacidad para trabajar.

3. Copias de evaluaciones educativas o pruebas, incluso Programas de Educación Individual, evaluaciones trienales,

evaluaciones psicológicas y del habla, y cualquier otro expediente que pueda ayudar a evaluar las funciones, al igual que

evaluaciones y observaciones de los maestros.

4. Información generada dentro de los 12 meses después de haber firmado esta autorización, al igual que información anterior a

la firma de esta autorización.

DE QUIÉN

•

Todas las fuentes médicas (hospitales, clínicas, laboratorios, médicos, psicólogos, etc.), incluso instituciones de salud mental,

correccionales, tratamiento de adicción y de instituciones de salud de la Administración de Veteranos (VA, siglas en inglés)

•

Todas las fuentes de educativas (escuelas, maestros, administradores de expedientes, consejeros, etc.)

•

Trabajadores sociales/consejeros de rehabilitación

•

Consultores médicos usados por el Seguro Social

•

Empleadores (Patronos), empresas de seguro, programas de compensación a trabajadores

•

Otras personas que conozcan sobre mi condición (familiares, vecinos, amigos, funcionarios públicos)

A QUIÉN

A la Administración del Seguro Social y a la agencia del estado autorizada a procesar mi caso (mejor conocida como

«disability determination services [Agencia de Determinación de Incapacidad]»), incluso los servicios de copias por

contrato y los médicos u otros profesionales consultados durante el proceso. [Además, para reclamaciones

internacionales, al puesto de servicio extranjero del Departamento de Estado de los Estados Unidos].

PROPÓSITO Determinar mi derecho a recibir los beneficios, incluso la consideración del efecto combinado de impedimentos que, por sí

mismos, no cumplirían con la definición de incapacidad del Seguro Social, y establecer si puedo administrar tales

beneficios. Marque el encasillado en la izquierda de la versión del SSA-827 en inglés si SOLO vamos a determinar si es

capaz de administrar beneficios.

CUÁNDO CADUCA Esta autorización es válida por 12 meses desde la fecha en que es firmada (debajo de mi firma).

• Autorizo el uso de una copia (incluyendo una copia electrónica) de este formulario para la divulgación de la información descrita

anteriormente.

• Comprendo que existen circunstancias en las que esta información puede divulgarse más de una vez a otras fuentes de información

(consulte la página 2 para más detalles).

• Puedo escribirle al Seguro Social y a mis fuentes para revocar la presente autorización en cualquier momento (consulte la página 2,

EXPLICACIÓN DEL FORMULARIO SSA-827, para más detalles). El Seguro Social me entregará una copia de este formulario, si la

solicito. Puedo solicitar a la fuente de información que me permita inspeccionar u obtener una copia del material que se divulgará.

• He leído todas las páginas del formulario y doy mi consentimiento para que la información descrita anteriormente sea

divulgada por las fuentes de información enumeradas.

SI la firma no pertenece a la persona cuya información será

POR FAVOR, FIRME CON TINTA AZUL O NEGRA SOLAMENTE

divulgada, especifique la base de autorización para firmar.

PERSONA que autoriza la divulgación de información

Marque el encasillado en

la versión en inglés para indicar si usted

es el padre del menor, tutor legal u otro representante (explique).

FIRMA

La persona tiene que firmar y fechar esta autorización, y

Firme la versión en inglés del formulario SSA-827 en el espacio

proveer su dirección (calle, ciudad, estado y zonal postal) y número

provisto para una segunda firma de ser requerida por una ley

de teléfono (con el código de área).

estatal.

TESTIGO: En esta sección del formulario SSA-827 en inglés, alguien que conozca al firmante debe firmar como testigo y

debe indicarnos

el número de teléfono o dirección de él o ella. Hay un espacio para la firma de un segundo testigo de ser necesario.

Esta autorización general y especial para divulgar información fue diseñada para cumplir con las disposiciones relacionadas con la

divulgación de información médica, educativa y de otro tipo, conforme a P.L. 104-191 («HIPPA»); CFR 45, partes 160 y 164; código de

EE.UU. 42, sección 290dd-2; CFR 42, parte 2; código de EE.UU. 38 sección 7332; CFR 38 parte 1.475; código de EE.UU. 20, sección

1232g («FERPA»); CFR 34, partes 99 y 300; y legislación estatal.

Form SSA-827-INST-SP (01-2013)

Instrucciones Para Completar El Formulario Ssa-827

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