Prior Authorization Request Form - Alliant Health Plans (Page 3 of 3) in pdf

Non Discrimination

Alliant Health Plans complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age,

disability, or sex. Alliant Health Plans does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or

sex.

Alliant Health Plans cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color,

nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Alliant Health Plans tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn

gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính.

Alliant Health Plans 은(는) 관련 연방 공민권법을 준수하며 인종, 피부색, 출신 국가, 연령, 장애 또는 성별을 이유로 차별하지

않습니다.

Alliant Health Plans 遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任何人。

Alliant Health Plans લાગુ પડતા સમવાયી નાગ�રક અિધકાર કાયદા સાથે સુ સ ં ગ ત છે અને �િત, રં ગ , રા�ીય મૂ ળ , �મર, અશક્તતા અથવા �લગના આધારે

ભે દ ભાવ રાખવામાં આવતો નથી.

Alliant Health Plans respecte les lois fédérales en vigueur relatives aux droits civiques et ne pratique aucune discrimination basée sur

la race, la couleur de peau, l'origine nationale, l'âge, le sexe ou un handicap.

የፌደራል ሲቪል መብቶችን መብት የሚያከብር ሲሆን ሰዎችን በዘር፡ በቆዳ ቀለም፣ በዘር ሃረግ፣ በእድሜ፣ በኣካል ጉዳት

Alliant Health Plans

ወይም በጾታ ማንኛውንም ሰው ኣያገልም።

Alliant Health Plans लाग ू होने योग्य सं घ ीय नाग�रक अ�धकार क़ान ू न का पालन करता ह ै और जा�त, रं ग , राष्ट्र�य म ू ल , आय ु , �वकलां ग ता, या

�लं ग क े आधार पर भे द भाव नह�ं करता ह ै ।

Alliant Health Plans konfòm ak lwa sou dwa sivil Federal ki aplikab yo e li pa fè diskriminasyon sou baz ras, koulè, peyi orijin, laj,

enfimite oswa sèks.

Alliant Health Plans соблюдает применимое федеральное законодательство в области гражданских прав и не допускает

дискриминации по признакам расы, цвета кожи, национальной принадлежности, возраста, инвалидности или пола.

‫ أو اﻟﻠﻮن أو اﻟﻌﺮق أﺳﺎس ﻋﻠﻰ ﯾﻤﯿﺰ وال ﺑﮭﺎ اﻟﻤﻌﻤﻮل اﻟﻔﺪراﻟﯿﺔ اﻟﻤﺪﻧﯿﺔ اﻟﺤﻘﻮق ﺑﻘﻮاﻧﯿﻦ‬Alliant Health Plans ‫.اﻟﺠﻨﺲ أو اإﻟﻌﺎﻗﺔ أو اﻟﺴﻦ أو اﻟﻮطﻨﻲ اأﻟﺼﻞ ﯾﻠﺘﺰم‬

Alliant Health Plans cumpre as leis de direitos civis federais aplicáveis e não exerce discriminação com base naraça, cor,

nacionalidade, idade, deficiência ou sexo.

‫ و ﮐﻨﺪ ﻣﯽ ﺗﺒﻌﯿﺖ ﻣﺮﺑﻮطﮫ ﻓﺪرال ﻣﺪﻧﯽ ﺣﻘﻮق ﻗﻮاﻧﯿﻦ از‬Alliant Health Plans

‫ﮕﻮﻧﮫ‬

‫ھﯿﭽ‬

‫ﺟﻨﺴﯿﺖ ﯾﺎ ﻧﺎﺗﻮاﻧﯽ ﺳﻦ، ﻣﻠﯿﺘﯽ، اﺻﻠﯿﺖ ﭘﻮﺳﺖ، رﻧﮓ ﻧﮋاد، اﺳﺎس ﺑﺮ ﺗﺒﻌﯿﻀﯽ‬

‫.ﺷﻮد ﻧﻤﯽ ﻗﺎﯾﻞ اﻓﺮاد‬

Alliant Health Plans erfüllt geltenden bundesstaatliche Menschenrechtsgesetze und lehnt jegliche Diskriminierung aufgrund von

Rasse, Hautfarbe, Herkunft, Alter, Behinderung oder Geschlecht ab.

Alliant Health Plansは適用される連邦公民権法を遵守し、人種、肌の色、出身国、年齢、障害または性別に基づく差別を

いたしません。