Prior Authorization Request Form - Alliant Health Plans (Page 2 of 3) in pdf

Language Assistance

Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de Alliant Health Plans, tiene derecho a obtener ayuda e

información en su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame al (800) 811-4793.

Nếu quý vị , hay người mà quý vị đang giúp đỡ, có câ u hỏi về Al liant Health Pl ans, quý vị s ẽ có quyền được gi úp và có thêm thông ti n bằng ngôn ngữ

của mình miễn phí. Để nói chuyện với một thông dịch vi ên, xi n gọi (800) 811-4793.

만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이 Al l iant Health Pl ans 에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한 도움과 정보를 귀하의 언어로

비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다. 그렇게 통역사와 얘기하기 위해서는(800) 811-4793 로 전화하십시오.

如果您，或是您正在協助的對象，有關於[插入SBM項目的名稱Al liant Health Pl ans ]方面的問題，您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息

。洽詢一位翻譯員，請撥電話 [在此插入數字 (800) 811-4793。

તમન ે િવના � ૂલ્ ય ે તમાર� ભાષામા ં મદદ અન ે મા�હતી મ ે ળ વવાનો અિધકાર છ ે . આરોગ્ ય વીમા વ્ યાપારબ�ર િવશ ે � ુ ભાિષયા સાથ ે

� ુ જ રાતીમા ં વાતચીત કરવા

કૉલ કરો

(800) 811-4793.

Si vous , ou quelqu'un que vous êtes en tra in d’aider, a des questions à propos de Alliant Health Plans, vous a vez le droit d'obtenir de l 'aide et

l 'i nformation dans votre langue à aucun coût. Pour parler à un i nterprète, appelez (800) 811-4793.

Alliant Health Pl ans

(800) 811-4793

Alliant Health Plans

, (800) 811-4793

यिद आपक े

या आप द्वारा सहायता ककए जा रह े ककसी ��त क े

क े बारे म� प्र� ह �

तो आपक े पास अपनी भाषा म� मु � म� सहायता

और सू च ना प्रा� करन े का अिधकार ह ै । ककसी भाषषए से बात करन े क े िलए

पर कॉ कर� ।

Si oumenm oswa yon moun w a p ede gen kesyon konsènan Alliant Health Plans, se dwa w pou resevwa asistans a k enfòmasyon nan lang ou pale a ,

s a n ou pa gen pou peye pou sa. Pou pale avèk yon entèprèt, rele nan (800) 811-4793.

Если у ва с или лица , которому вы помогаете, имеются вопросы по поводу Al liant Health Plans, то вы имеете право на беспла тное получение

помощи и информа ции на ва шем языке. Для разговора с переводчиком позвоните по телефону (800) 811-4793.

‫ صو صخ ب ةلئ س أ ه دع ا س ت صخ ش ى دل و أ كي دل ن اك ن إ‬Al l iant Health Plans ، ‫ةي ا نو د ن م ك تغل ب ةيرور ضل ا ت ا مولع مل او ة دع ا س مل ا ىلع لو صحل ا ي ف قحل ا كي دل ف‬

‫.3974-118 )008( ب ل ص ت ا مجر ت م ع م ث دح تلل . ة فلك ت‬

Se você, ou a lguém a quem você está a judando, tem perguntas sobre o Alliant Health Pl ans, você tem o direito de obter a juda e informação em seu

i di oma e s em custos. Pa ra falar com um intérprete, ligue para (800) 811-4793.

‫ درو م ر د ل او س ، دين کي م ک م ک و ا ەب ا م ش ەک یس ک اي ، ا م ش ر گ ا‬Al l iant Health Plans، ‫ار دوخ ن ا بز ەب ت اع الط ا و ک م ک ەک دير ا د ار ني ا قح دي ش ا ب ە ت ش ا د‬

‫ديي ا من ل ص اح س ا م ت .3974-118 )008( ديي ا من ت ف اير د ن ا گي ار روط ەب‬

Fa l ls Sie oder jemand, d em Sie helfen, Fragen zum Alliant Health Pl ans haben, h aben Sie das Recht, k ostenlose Hilfe und Informationen in Ihrer

Spra che zu erhalten. Um mit einem Dolmetscher zu sprechen, rufen Sie bitte die Nummer (800) 811-4793 a n.

ご本人様、またはお客様の身の回りの方でも Al l iant Health Pl ans についてご質問がございましたら、ご希望の言語でサポートを受けた

TTY/TDD

り、情報を入手したりすることができます。料金はかかりません。通訳とお話される場合、(800) 811-4793までお電話ください。

ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-(800) 811-4793 (TTY/TDD: 1-

(800) 811-4793).